Glossaire Mutuelle
Accès direct
Terme associé au parcours de soins coordonnés. Un médecin est en accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant pour le consulter. Il s'agit des gynécologues, des ophtalmologues, des stomatologues ou, pour les patients de moins de 26 ans, des psychiatres et des neuropsychiatres. Les dentistes ne sont pas intégrés dans le parcours de soins coordonnés : ils sont donc en accès libre.

Adhérent mutualiste
Personne ayant souscrit un contrat auprès d'une mutuelle régie par le Code de la Mutualité. Par exemple, une couverture maladie complémentaire. Synonyme : sociétaire.

Affection de longue durée (ALD)
Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique coûteuse pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100% de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées: le diabéte, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance bizone qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)
L'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) est un établissement public placé sous la tutelle du ministre de la Santé. Elle est chargée de garantir l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé. Cela comprend bien sûr les médicaments, mais aussi les produits biologiques (notamment les dons de sang ou d'organes), les dispositifs médicaux (comme les prothèses), et les produits cosmétiques. L'une des missions importantes de l'Afssaps consiste à délivrer les autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments.

Assurance maladie
Désigne l'ensemble des branches maladies des régimes obligatoires de Sécurité sociale : salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants. Très souvent, on substitue le terme Sécurité sociale à l'assurance maladie.

Assureur complémentaire
Une mutuelle, une assurance commerciale, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d'assurance maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital, etc.). Les mutuelles régies par le Code de la Mutualitéé sont des organismes à but non lucratif. à la différence des compagnies d'assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d'une couverture, ni fixer les cotisations en fonction de l'état de santé.

Autorisation de mise sur le marché (AMM)
Pour être commercialisé comme un médicament, un produit doit bénéficier d'une autorisation de mise sur le marché (AMM). Sur la base d'essais cliniques, l'AMM garantit que le médicament a un effet thérapeutique et qu'il n'est pas nocif dans le cadre d'une utilisation normale. Pour la France, les autorisations sont délivrées par l'Afssaps, après avis de la commission d'AMM. Il existe aussi une AMM européenne, qui bénéficie d'une procédure décentralisée. A noter que les produits d'homéopathie et de phytothérapie sont dispensés d'apporter la preuve de leur effet thérapeutique.

Ayant droit
Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l'assuré cotisant : enfants, conjoint, etc. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.

Carte Vitale
Attribuée à tout assuré social de 16 ans et plus, la carte Vitale contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Cette carte à puce peut être présentée à tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique permettant de la lire.

Code de la Mutualité
Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de tout organisme mutualiste. Seules les sociétés régies par le Code de la Mutualité peuvent se prévaloir du titre de mutuelles, à la différence des compagnies d'assurances, elles-mêmes régies par le Code des assurances.

Complémentaire santé
Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé.

Contrat responsable
Les contrats des complémentaires santé sont dits responsables lorsqu'ils garantissent le respect du parcours de soins coordonnés défini par la loi sur l'assurance maladie. Ils assurent un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations importantes : consultations en cabinet de ville, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent pas le forfait de 1 euro et les pénalités financières liés au non respect du parcours de soins.

Couverture maladie universelle (CMU)
La CMU de base donne droit à l'ensemble des prestations de la Sécurité sociale: consultations médicales, hospitalisation, médicaments, examens, etc. Elle est réservée aux personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel d'assurance maladie. Ses bénéficiaires doivent régler la part non prise en charge par la Sécurité sociale, sauf si elle est complétée par la CMU complémentaire. Pour en bénéficier, il faut résider en France de façon stable et régulière.

Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire
Complémentaire santé gratuite pour les personnes à faibles revenus. Ce dispositif de solidarité mis en place par l'Etat est financé à partir d'une taxe prélevée sur les contrats des complémentaires santé. Elle complète les remboursements de la Sécurité sociale sans avance de frais et sans reste à charge. En pratique, elle peut être gérée par une mutuelle ou un organisme d'assurance maladie.

Dépassement d'honoraires
On parle de dépassement d'honoraires lorsqu'un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé.

Dispense d'avance de frais
Dispositif qui permet à un assuré social d'être dispensé d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : tiers payant.

Dossier médical personnel
Chaque assuré social de plus de 16 ans devrait disposer, courant 2007, d'un dossier médical personnel (DMP) informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l'hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens.

Droit de substitution
Droit donné au pharmacien libéral de remplacer un médicament de marque par son générique, sauf avis contraire du médecin.

Exonération du ticket modérateur
Couverture de la totalité des frais de soins par l'assurance maladie dans certaines situations: affections longue durée, interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6e mois, etc. Synonyme: prise en charge à 100%.

Feuille de soins électronique (FSE)
Il s'agit des informations télétransmises grâce à la carte Vitale par le professionnel de santé à votre centre de Sécurité sociale.

Forfait de 1 euro
Les patients de plus de 18 ans doivent s'acquitter d'un forfait de 1 euro lors de chaque consultation d'un médecin, acte médical, examen radiologique ou analyse. Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME) en sont exonérés. Ce forfait n'est pas pris en charge par les mutuelles. Synonyme : participation forfaitaire de 1 euro.

Forfait de 18 euros
Les patients doivent s'acquitter d'un forfait de 18 euros pour tout acte médical dont le montant est égal ou supérieur à 91 euros, qu'il soit pratiqué en médecine de ville ou à l'hôpital. Ce forfait est pris en charge par les complémentaires santé.

Forfait hospitalier
Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour à l'hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés: les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME), les victimes d'accident du travail, etc.

Génériques
Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.

Médecin conventionné de secteur 1
Médecin qui respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s'élève à 22 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er juillet 2007.

Médecin conventionné de secteur 2 ou "honoraires libres"
Médecin qui fixe librement ses honoraires en dépassant les tarifs de la Sécurité sociale.

Médecin traitant
Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité sociale. Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l'hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l'orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins.

Médecine ambulatoire
L'évolution des techniques et des traitements conduit à réduire de plus en plus les hospitalisations "classiques", en nombre et en durée. La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement.

Médecine de ville
Désigne l'ensemble des professionnels de santé libéraux qui exercent en dehors de l'hôpital. Synonyme : médecine libérale.

Mutuelle santé
Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation financière, ni sans aucune autre discrimination de quelque sorte. Paramédical
Professionnels de santé qui ne sont pas des médecins: infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, etc.

Parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.

Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS)
Ce plafond sert de base pour le calcul des cotisations sociales. Il est revalorisé chaque année en fonction de l'évolution des salaires. En 2007, il s'élève à 2 682 euros.

Prévoyance
Pour la Mutualité, ce terme désigne des garanties de prévoyance volontaire, individuelles ou collectives, autres que la complémentaire santé: retraite, invalidité, décès, etc.

Protection sociale
Ensemble des dispositifs publics prenant en charge certains risques de la vie. Les risques les plus importants couverts par la protection sociale sont la maladie, la vieillesse, la perte d'emploi. La protection sociale comprend également l'ensemble des aides sociales et les allocations familiales.

Régime général
Régime de Sécurité sociale des salariés composé de quatre branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse. Très souvent, ce terme désigne le régime général d'assurance maladie. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier du fait de leur statut professionnel. Les professions indépendantes ont leur propre régime. Les étudiants, les personnes sans ressources, certaines personnes handicapées relèvent aussi du régime général.

Régime obligatoire d'assurance maladie
Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Le régime général couvre l'ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité sociale agricole (MSA) est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats, etc.), ainsi que de régimes particuliers, comme le régime minier.

Reste à charge
Part qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie. En médecine de ville, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements d'honoraires.

Sécurité sociale
Service public chargé de gérer la protection sociale dans quatre domaines appelés branches: maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Par usage, on utilise souvent le terme de Sécurité sociale pour désigner la seule branche maladie.

Service médical rendu (SMR)
Le service médical rendu (SMR) par un médicament correspond au bénéfice réel apporté au patient. Le SMR est évalué par la commission de la transparence sur la base de plusieurs critères : la gravité de la maladie, l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport aux traitements déjà disponibles. Plusieurs niveaux de SMR sont ainsi déterminés : majeur, important, modéré, faible ou, enfin, insuffisant pour justifier une prise en charge du médicament par la Sécurité sociale.

Tarif de convention (TC)
Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif.

Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)
Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge de l'optique dans les complémentaires santé.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)
Certains groupes de médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale sur la base du prix moyen de leur générique, la différence étant à la charge de l'assuré social.

Ticket modérateur (TM)
Le ticket modérateur est le montant restant à la charge de l'assuré, après remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être pris en charge par une complémentaire santé.

Tiers payant
Le tiers payant dispense l'assuré social d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : dispense d'avance de frais.

Unocam
L'Union nationale des organismes complémentaires à l'assurance maladie (Unocam) est une association composée de représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des assurances. Cette instance négocie avec l'assurance maladie et les professionnels de santé. Elle permet aux mutuelles d'être des acteurs à part entière du système de santé. Elle collabore avec l'Institut des données de santé pour la gestion du risque maladie.

Vignettes
Etiquettes de couleur apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.

Vignettes blanches
Médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale.

Vignettes bleues
Médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale.

 
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